HARAP cpt dikumpulkan

DATA PRIBADI ANGGOTA
PAGUYUBAN MANAJER LKM PUAP
KAB. PURBALINGGA


No. Registrasi : ………………

1. Nama : ………………………………………………..
2. Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………..
3. Alamat : ………………………………………………..
4. Pekerjaan : ………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………..
6. Jabatan : ………………………………………………..
7. Status : kawin / tidak kawin .
8. Data Keluarga
a. Nama suami / istri : ………………………………………………..
b. Pekerjaan : ………………………………………………..
c. Jumlah anak : ………………………………………………..
9. Pendidikan terakhir : ………………………………………………..
10. Riwayat Pekerjaan : ………………………………………………..
………………………………………………..
11. Pengalaman Berorganisasi : ………………………………………………...
………………………………………………...

Demikian data pribadi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Purbalingga,……………….2010
Anggota



(………………………………..)